تحلیل خطاهای پزشکی: یک مطالعه موردی

زمینه و هدف: در بیمارستان های دولتی تهدیدات پنهان متعددی وجود دارند که در بروز خطاهای پزشکی مؤثرند. هدف از این مطالعه، بررسی فراوانی و نوع خطاهای پزشکی در بیمارستان طالقانی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، در سال 1393 بود. مواد و روش ها: در این مطالعه توصیفی ـ تحلیلی، از فرم گزارش داوطلبانه خطا، طبق استانداردهای بیمارستان های دوستدار ایمنی بیمار، برای گردآوری داده ها استفاده شد. از میان 300 فرم توزیع شده، 162 فرم گزارش دهی خطا در طول یک سال جمع آوری شد. برای ورود داده ها از کد شناسه هر فرم استفاده شد، سپس از نرم افزار spss 19 جهت آزمون های کمی و برای تحلیل علی داده ها از نظرات 10 تن از متخصصان استفاده شد. ملاحظات اخلاقی: تکمیل فرم گزارش خطاهای پزشکی به صورت داوطلبانه، بدون درج نام بیمار، فرد گزارش دهنده و بخشی که در آن خطا اتفاق افتاده بود، انجام شد. یافته ها: تعداد کل خطاهای دارویی در طی یک سال 158 مورد بود. فراوانی خطاها، شامل خطای دارویی 38/6 درصد، خطا در فرآیند درمان 36/1 درصد و خطا در ثبت 25/3 درصد بود. آمار حوادث بدون عارضه 33/5 درصد، حوادث با عارضه 15/2 درصد و حوادث ناگوار 1/3 درصد خطاها را تشکیل می دادند. تحلیل خطاهای دارویی بر اساس شش اصل دارودهی شامل: بیمار اشتباه 32/14 درصد، داروی اشتباه 18/7 درصد، دستور اشتباه 15/3 درصد، راه تجویز اشتباه 14/96 درصد، دوز اشتباه 11/9 درصد و زمان اشتباه 7% به دست آمد. نتیجه گیری: علی رغم اطلاع رسانی و برگزاری جلسات آموزشی، موانعی بر سر راه گزارش دهی خطا در سیستم سلامت وجود دارد. از این رو آموزش اخلاق حرفه ای و رویکرد مدیریت سیستمی خطا توصیه می گردد.